Subjetivo “S”

Registre exatamente o que o paciente relata. Inclua a queixa principal, história da moléstia atual, sintomas percebidos e o histórico de saúde sob a perspectiva do paciente ou de seus acompanhantes.

– Queixa principal e duração (QD)
– História da moléstia atual (HMA)
– Sintomas Percebidos
– Histórico Patológico Pregresso (HPP)
– Histórico Familiar e Social

Objetivo “O”

Anote os achados clínicos observáveis e mensuráveis por você. Isso abrange sinais vitais, alterações identificadas durante o exame físico e resultados de exames laboratoriais ou de imagem já disponíveis.

– Sinais vitais
– Exame Físico
– Resultado dos exames laboratoriais
– Descrição dos exames de imagem

Avaliação “A”

Descreva o seu raciocínio clínico. É o momento de sintetizar as informações subjetivas e objetivas para formular hipóteses diagnósticas, listar problemas ativos e inativos ou relatar a evolução geral do quadro clínico.

– Hipótese diagnósticas
– Raciocínio clínico do médico

Plano terapêutico “P”

Detalhe a conduta médica que será tomada. Registre a prescrição de medicamentos, a solicitação de novos exames, as orientações fornecidas ao paciente, possíveis encaminhamentos e as recomendações de retorno terapêutico.

– Conduta adotada
– Solicitações de exames
– Orientações ao paciente
– Encaminhamentos
– Recomendações
– Sinais de alarme