Modelos

# CIRURGIA GREAL #

• PROCEDIMENTO:
  Paciente em _º dia pós-operatório de __________________ .

• SUBJETIVO:
  Paciente em decúbito _______ em leito, confortável, acompanhado da __________ sra. ________, em uso de drenos em ferida operatória, relata estar aceitando bem a dieta e tem mantido a hidratação. Sem queixas de dores ou náuseas no momento.

• OBJETIVO (EXAME FÍSICO):
  # Neurológico:
  # Respiratório:
  # Cardíaco:
  # Trato gastro-intestinal:
  # Genito Urinário:
  # Pele e tegumento:

• SINAIS VITAIS:
  # PA: ___ X __ mmHg 
  # FC: __ bpm 
  # FR: __ irpm 
  # TEMP: __ºC
  # SatO2: __%

• CONDUTA:
  
• PLANO TERAPÊUTICO:

• EXAMES LABORATORIAIS:
  

#PEDIATRIA#

Nome do Paciente: ________________________________________
Idade (anos/meses/dias): _____________ Sexo: ( ) F ( ) M
Informante / Grau de parentesco: _________________________
Confiabilidade da informação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim

• QUEIXA E DURAÇÃO (QD): Informante refere: “_______________” há _____ dias/horas.

• HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA):

• INVESTIGAÇÃO DOS DIVERSOS APARELHOS (IDA):
  Geral:
  Neurológico:
  Respiratório:
  Cardíaco:
  Trato Gastrointestinal:
  Geniturinário:
  Pele e Tegumento:

• ANTECEDENTES PESSOAIS E FISIOLÓGICOS:
  Gestação e Nascimento:
  Período Neonatal:
  Alimentação:
  Desenvolvimento (DNPM):
  Vacinação:

• HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP):
  Doenças prévias (asma, rinite, infecções de repetição):
  Internações / Cirurgias / Traumas anteriores:
  Alergias (alimentares ou medicamentosas):
  Uso de medicações contínuas:

• HISTÓRICO FAMILIAR E SOCIAL:

• EXAME FÍSICO:

# PA: ___ X __ mmHg 
# FC: __ bpm 
# FR: __ irpm 
# TEMP: __ºC
# SatO2: __%

• Estado Geral: ( ) BEG ( ) REG ( ) MEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, ativo e reativo, choro consolável.
• Segmentar Especial (resumo):
  • Cabeça/Pescoço: Fontanelas (aberta/fechada, normotensa/abaulada/deprimida), otoscopia e oroscopia (focos infecciosos?).
  • Cardiopulmonar: Ritmo cardíaco (sopros?), murmúrio vesicular, ruídos adventícios (sibilos, estertores), sinais de desconforto respiratório (tiragens, batimento de aleta).
  • Abdome: Formato, ruídos hidroaéreos, palpação de massas ou visceromegalias (fígado/baço).
  • Pele: Presença de exantemas, petéquias ou lesões.

• EXAMES COMPLEMENTARES:

• HIPÓTESE DIAGNÓSTICA (HD):

• CONDUTA:
  
• PLANO TERAPÊUTICO:
  

# GINECOOGIA #

• QUEIXA E DURAÇÃO:
  Paciente refere: _______________.
  
• DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO – DUM:
• DURAÇÃO E CARACTERÍSTICAS DO FLUXO MENSTRUAL:
• GESTA? PARA? ABORTOS? QUER ENGRAVIDAR?:
• MÉTODO ANTICONCEPCIONAL – MAC:
• JÁ ENGRAVIDOU?:
• MENARCA:
• SEXARCA:
• MENOPAUSA:
• QUANTOS PARCEIROS ATUALMENTE E AO LONGO DA VIDA:
• USO DE PRESERVATIVOS:
• SOROLOGIAS (AIDS / SÍFILIS):
• MEDICAÇÕES EM USO:
• ALERGIAS:
• VÍCIOS:
• ANTECEDENTES FAMILIARES:
• TERAPIA HORMONAL:
  
• HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
  
• EXAME FÍSICO:
  # PA: ___ X __ mmHg 
  # FC: __ bpm 
  # FR: __ irpm 
  # TEMP: __ºC
  # SatO2: __%
  
• EXAMES LABORATORIAIS:
  
• CONDUTA:
  
• PLANO TERAPÊUTICO:

# SAÚDE PREVENTIVA #

• QUEIXA E DURAÇÃO:
  Paciente refere: _______________.
  
• HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
  
• INVESTIGAÇÃO DOS DIVERSOS APAREHOS:
  # Neurológico:
  # Respiratório:
  # Cardíaco:
  # Trato gastro-intestinal:
  # Genito Urinário:
  # Pele e tegumento:
  
• HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
  
• EXAME FÍSICO:
  # PA: ___ X __ mmHg 
  # FC: __ bpm 
  # FR: __ irpm 
  # TEMP: __ºC
  # SatO2: __%
  
• EXAMES LABORATORIAIS:
  
• CONDUTA:
  
• PLANO TERAPÊUTICO: